2018年01月22日

2018年01月21日のつぶやき












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2018年01月21日

2018年01月20日のつぶやき








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2018年01月20日

2018年01月19日のつぶやき






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2018年01月19日

2018年01月18日のつぶやき




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2018年01月18日

2018年01月17日のつぶやき




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2018年01月17日

2018年01月16日のつぶやき




















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2018年01月16日

ハワイ州でミサイル攻撃の誤報 4(トランプがゴルフで良かった?!)

ハワイ州がミサイル警報を発したとき、トランプ大統領はどう行動したか。毎日新聞によると『トランプ米大統領は当時、ゴルフ中で、すぐにプレーをやめなかったことが論議を呼んでいる』といいます。さらに『CNNによると、南部フロリダ州のゴルフ場にいたトランプ氏は、ワデル副補佐官(国家安全保障問題担当)から報告を受けたがゴルフ場コースにとどまり、自身の別荘に移動したのは誤送信から約30分後だった。これに対し「ハワイ州民がパニックに陥る中でゴルフ場に居座った」(ニュースサイト「ハフィントンポスト」)と批判が出ている』と報じました。
そして、『報復攻撃命令が下されずに済んで良かったと安堵(あんど)するかのような皮肉のコメントも出ている。オバマ前政権で国防総省戦略通信部長を務めたグランフィールド氏はツイッターに「大統領がゴルフをしていてくれて本当に良かった」と投稿した』と結んでいます。
いずれにしても、トランプ大統領は世界にとって「リスキーな存在」であることが今回も示されました。

ハワイ誤警報
訂正まで38分、住民パニック
毎日新聞 2018年1月14日
https://mainichi.jp/articles/20180115/k00/00m/030/117000c
【ロサンゼルス長野宏美、ワシントン高本耕太】米ハワイ州で13日午前8時7分(日本時間14日午前3時7分)ごろ、弾道ミサイルの脅威が迫ったとして避難を呼びかける警報が住民の携帯端末に誤って配信された。州当局や米太平洋軍は打ち消したが、住民に訂正メッセージが通知されるのに約38分かかり、一時、大混乱した。トランプ米大統領は当時、ゴルフ中で、すぐにプレーをやめなかったことが論議を呼んでいる。
 警報メッセージは「ハワイに向けた弾道ミサイルの脅威。すぐに身を隠して。これは訓練ではない」という内容で送られた。同州の緊急事態管理局は約10分後にツイッターで「ミサイルの脅威はない」と発信したが、住民の携帯端末への訂正連絡は遅れた。イゲ州知事は記者会見で「職員が間違ってボタンを押した」と人為的ミスを謝罪し、再発防止を誓った。
 AP通信によると、警報を受け、ホノルル中心部の高速道路では人々が車を路上に置いて避難するなど、パニックになったという。
 CNNによると、南部フロリダ州のゴルフ場にいたトランプ氏は、ワデル副補佐官(国家安全保障問題担当)から報告を受けたがゴルフ場コースにとどまり、自身の別荘に移動したのは誤送信から約30分後だった。これに対し「ハワイ州民がパニックに陥る中でゴルフ場に居座った」(ニュースサイト「ハフィントンポスト」)と批判が出ている。
 米ホワイトハウスは13日、「大統領は、ハワイ州の緊急対応訓練について説明を受けている」との声明を発表。誤警報については「あくまで州レベルの運用」と強調し距離を置いた。
 一方、報復攻撃命令が下されずに済んで良かったと安堵(あんど)するかのような皮肉のコメントも出ている。オバマ前政権で国防総省戦略通信部長を務めたグランフィールド氏はツイッターに「大統領がゴルフをしていてくれて本当に良かった」と投稿した。
 「核のボタンが机上にある」と新年の辞で挑発した北朝鮮の金正恩(キム・ジョンウン)朝鮮労働党委員長に対し、トランプ氏は「私の方が大きなボタンを持っている」と反論したことがある。

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2018年01月15日のつぶやき








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2018年01月15日

ハワイ州でミサイル攻撃の誤報 3(アメリカの危機管理力は幻想か)

ミサイル接近警報を発令した経緯について『イゲ知事は誤報の原因について、「勤務シフトを交代する際に手違いがあり、1人の職員が間違ったボタンを押した」と話している』とCNN_JPが報じました。
警報発令の手順で「1人の職員」が操作していたのが事実であれば、「複数の人間による相互チェック」の原則が採用されていなかったこととなります。
また、『緊急事態管理局が即座に誤報だったことを伝えるための訂正用テンプレートは用意されていなかった』としています。
対策として、『当局者によると、その後、誤報を訂正するためのテンプレートが作成された。メッセージを送信する際は、訓練であっても実地であっても、責任者が確認しなければならない仕組みに変更された』と言います。
アメリカの州は国家に準ずる権限を持っており、核戦争勃発に直結する危機管理の実体がはからずも露呈された形になりました。アメリカのセキュリティシステムの完成度は高いと言われてきましたが、その根拠が崩れたと言えそうです。
そして、警報が発せられた時、トランプ大統領はゴルフ中でCNNは『トランプ氏の対応などに関するCNNの問い合わせにホワイトハウスは国防総省への照会を促した。CNNはまた、国家安全保障会議にコメントなどを求めたが、返答はまだない』としており、大統領として取るべき行動をしたかは不明です。
アメリカの危機管理能力に疑念が一段と高まりました。核戦争が勃発すれば取り返しは不可能です。

ミサイル接近の誤報は人為ミス、選択誤って送信 ハワイ

CNN_JP 2018年1月15日
https://www.cnn.co.jp/usa/35113147.html?tag=top;topStories
ワシントン(CNN) 米ハワイ州で「弾道ミサイルが接近中」という誤報が流れた問題で、同州のイゲ知事はCNNの取材に対し、職員がボタンを押し間違えたことによる人為ミスが原因だったと説明した。
ハワイ州緊急事態管理局(EMA)は14日、手違いが起きた経緯について詳細を明らかにした。
この問題では13日、「弾道ミサイルの脅威がハワイに接近中。ただちに避難を。これは訓練ではありません」という警報が流れ、住民や観光客が混乱に陥った。警報はテレビやラジオで流れたほか、携帯電話にも通知が届いた。
州緊急事態管理局は直後にツイッターへの投稿で「ミサイルの脅威はない」と否定したが、住民の携帯電話に誤報だったことを確認する通知が送信されたのは、最初の警報から38分後だった。
イゲ知事は誤報の原因について、「勤務シフトを交代する際に手違いがあり、1人の職員が間違ったボタンを押した」と話している。米国防総省や州緊急事態管理局の高官と対策会議を開き、原因の究明に当たるとともに、再発防止策について協議したことも明らかにした。
州緊急事態管理局幹部によれば、手違いは勤務シフトの交代後、日課として行っている訓練の際に発生。緊急対策センターの職員が、送信するメッセージの定型を定めた「テンプレート」の選択を誤り、本来なら内部にのみ送信されるテンプレートを選択すべきところを、一般向けに送信するメッセージのテンプレートを選択してしまった。
問題のテンプレートを選択すると、コンピューターには、そのメッセージを送信するかどうか確認する画面が表示された。しかし職員が誤って送信実行のボタンをクリックしたことから、ミサイル接近を警告するメッセージが発信された。
この時点で、緊急事態管理局が即座に誤報だったことを伝えるための訂正用テンプレートは用意されていなかった。
問題を起こした職員は懲戒処分を受けて配置換えとなったが、免職は免れた。
米当局者によると、今回の事態については連邦捜査局(FBI)や国土安全保障省、邦緊急事態管理局も注視しているほか、国防総省のマティス長官は状況について説明を受けた。連邦通信委員会(FCC)も調査に当たっていることを明らかにした。
ペリー元国防長官は13日夕、適切な安全対策を講じなければ、核戦争が手違いによって勃発する可能性も排除できなくなると警告。ツイッターへの投稿で、「偶発的な核戦争のリスクは仮定ではない。アクシデントは過去に発生しており、人為ミスは再び起きる。何百万もの命が危険にさらされる以上、手違いが起きないよう願う以上の対策を講じなければならない」と強調した。


トランプ大統領、弾道ミサイル誤報時はゴルフ場に
CNN_JP 2018年1月14日
https://www.cnn.co.jp/usa/35113115.html?tag=mcol;topStories
(CNN) 米ハワイ州で13日、弾道ミサイルが飛来するとの警報が誤って流れた問題で、トランプ米大統領は警報が出された際、米マイアミ州ウェストパームビーチでゴルフに興じていたことがわかった。
米ホワイトハウスの報道担当者がCNNに確認した。同ゴルフ場に据え付けられていたCNNのカメラも誤報が出される前、場内にいるトランプ氏の姿をとらえていた。
警報が流れた際、トランプ氏がどう対応したのかは不明。
ゴルフ場でトランプ氏と共にいた人物の身元などは伝えられていない。しかし、核攻撃の発生や報復の攻撃承認などに備え、核兵器の発射装置を常時携行する武官が米大統領に同行するのが通例となっている。
トランプ氏の対応などに関するCNNの問い合わせにホワイトハウスは国防総省への照会を促した。CNNはまた、国家安全保障会議にコメントなどを求めたが、返答はまだない。

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2018年01月14日のつぶやき
























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2018年01月14日

炎上し漂流中のタンカーが沈没 1(中国沖で衝突し大規模火災)

1月6日に上海沖で貨物船CF Crystalと衝突し火災を発生したイラン企業所有の石油タンカーSanchiが、炎上しながら漂流していましたが14日に大規模な爆発を起こし、日本の排他的経済水域内で沈没しました。タンカーの乗組員32名が行方不明となっています。

上海沖から漂流中のタンカーが爆発、沈没 32人が不明
朝日新聞 2018年1月14日
https://digital.asahi.com/articles/ASL1G64JXL1GUHBI00T.html?iref=comtop_8_06
 中国・上海から約300キロ離れた東シナ海沖合で衝突事故を起こし、火災を起こしたまま漂流していたパナマ船籍のタンカー「SANCHI」が14日正午(日本時間午後1時)ごろ爆発、沈没した。国営中国中央テレビなどが伝えた。イラン人30人、バングラデシュ人2人の乗組員全員が行方不明だったことから中国政府は救助活動を続けていたが、継続は厳しい状況になった。
 中国の報道によると、タンカーは突然爆発し、右側から傾くように海に沈んでいった。2時間ほどで船が完全に海中に沈んだという。
 タンカーは6日に香港船籍の貨物船と衝突。油が流出したまま南東方向に漂流を続け、日本の排他的経済水域(EEZ)に入ったことから、第10管区海上保安本部(鹿児島)も巡視船を出すなどして警戒に当たっていた。13日には中国の海難救助隊員が船内に乗り込み、3人の遺体を発見していた。(上海=冨名腰隆)


中国沖で衝突炎上のタンカーが沈没、乗組員の生存絶望的
AFP  2018年1月14日
http://www.afpbb.com/articles/-/3158474?cx_position=2
【1月14日 AFP】中国沖で貨物船と衝突して8日間、炎上していたイラン企業所有の石油タンカーが完全に沈没した。中国国営新華社(Xinhua)通信が14日、国家海洋局(State Oceanic Administration)の情報として伝えた。
 沈没したのは軽質原油13万6000トンを積載していたイラン企業所有でパナマ船籍の「サンチ(Sanchi)」(全長274メートル)。6日に中国・上海の東160カイリの沖合で香港船籍のばら積み貨物船「CFクリスタル(CF Crystal)」と衝突し、炎上していた。
 サンチには乗組員32人が乗っていて、これまでに1人の遺体が発見されたが、イランの救助隊は14日、イラン国営メディアに対し、生存者がいる見込みはないと語った。CFクリスタルの乗組員からの情報により、衝突による爆発とガス漏れで、サンチの乗組員は事故発生から1時間で全員死亡したとみられるという。(c)AFP


Burning oil tanker sinks off China after one week
BBC 2018年1月14日
http://www.bbc.com/news/world-asia-42680945


Stricken Iranian Oil tanker Drifts Into Japan’s Economic Zone as Fire Rages On
gCaptain 2018年1月12日
http://gcaptain.com/stricken-iranian-oil-tanker-drifts-japans-economic-zone/
ラベル:船舶事故
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ハワイ州でミサイル攻撃の誤報 2(攻撃警報は無力)

警報発令のメッセージには「これは訓練ではありません」とあり切迫した現実感がありました。
朝日新聞は観光客がとほうに暮れた様子を報じました。そして『CNNによると、ハワイでは以前から北朝鮮がミサイルを撃った場合に備え、住民に対して地下などに避難するよう呼びかけていた』としていますが、核弾頭のミサイルが着弾すれば、誰しもが防御不可能であるのが現実です。理性による行動のコントロールは不可能で、感情による制御不可能な行動が現れます。この種の警報は国民の命を救うには無力であることがハワイの事例でも示されました。

「シェルターで人々は泣いていた」 ハワイの発射誤警報
朝日新聞 2018年1月14日
https://digital.asahi.com/articles/ASL1G56V4L1GUHBI00S.html?iref=comtop_8_08
 年間約800万人の観光客が訪れる米ハワイ州。13日朝に流れた警報は、「楽園」を恐怖の渦に巻き込んだ。
 地元テレビによると、アドナン・メシワラさんは警報が鳴った時、ホノルルのホテルの36階にいた。まずしたことは、生後2カ月の赤ちゃんを風呂に入れることだったという。アドナンさんはテレビ局の取材に「気が狂ったと思われるだろうが、他に何をすべきか分からなかったんだ。とても怖く、妻は泣いていた」と述べた。
 警報は午前8時ごろ「弾道ミサイルがハワイに向けて撃たれた。すぐに避難を。これは訓練ではない」という文言で流れた。
 マウイ島のホテルに泊まっていたヨシリン・アズベルさん(24)は、警報と共に起床。従業員に促され、すぐに地下に避難させられた。他の客でごった返し、人々は泣いていたという。アズベルさんは米CNNに「ハワイは美しい場所だけど、死にたい場所ではない」と述べた。
 その他のホテルでも、ロビーや廊下が旅行客でごった返していた。人々は「戦争になるのかな」と心配そうに話していたという。
 CNNによると、ハワイでは以前から北朝鮮がミサイルを撃った場合に備え、住民に対して地下などに避難するよう呼びかけていた。仮に発射されれば、到達まで20分しかないという。だが観光客は知識がないため、混乱が広がったとみられている。
 ハワイには、日本からも年間150万人が訪れる。SNS上には「コーヒー飲んでたら緊急速報。ビビった」「イルカと泳ぐ予定だったのに、船乗ってたらミサイル発射通知きて中止になった」などと、騒ぎに巻き込まれたとみられる書き込みが多数あった。
 地元の住民たちも混乱に陥った。ホノルルにあるハワイ大学マノア校でも、学生が一斉に避難する様子が映った動画が、ツイッターに掲載された。
 3年のオースティン・コールマンさんは、ルームメートをたたき起こしたという。地元テレビ局に対し、「『お前ら起きろ、本当だ! ここから出ないと! 15分しかない!』と叫んでいた。本当に怖かった」と述べた。学生たちは空き教室や茂みに隠れるなどしたという。

posted by ichi3 at 22:33| 東京 ☀| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

ハワイ州でミサイル攻撃の誤報 1(危機状態は深刻)

 CNNは『米ハワイ州で13日、弾道ミサイル飛来の脅威を告げる誤報がテレビ、ラジオ、携帯電話などに流れる騒ぎがあった』と報じました。具体的には『緊急警報は住民らに弾道ミサイルが迫っていることを知らせ、「ただちに避難を。これは訓練ではありません」と呼び掛ける内容』としています。
 原因について朝日新聞は『州によると、職員が間違ってボタンを押したのが原因だったという』としています。
 このような警報システムにはエラーを防止させるための様々な仕組みが組み込まれています。しかし機能しませんでした。今回はアメリカの州レベルで発生した点が注目されます。北朝鮮とアメリカの関係が「弾道ミサイル攻撃」を巡り緊張している環境下で発生したことです。ということは、アメリカが北朝鮮に向け攻撃活動を開始する可能性があったといえます。
 核戦争勃発の最悪の事態は、このような「ヒューマンエラー」がきっかけとなり得ます。人間は必ずミスをします。強力なシステムを構築し、訓練を実施しようとも、人間的要因(ヒューマンファクター)による事故は防ぎきれないと言われます。その意味で現在はきわめて危険な状況下にあります。


米ハワイ、「弾道ミサイル」の誤報 38分後に取り消し
CNN_JP 2018年1月14日
 ワシントン(CNN) 米ハワイ州で13日、弾道ミサイル飛来の脅威を告げる誤報がテレビ、ラジオ、携帯電話などに流れる騒ぎがあった。
 緊急警報は住民らに弾道ミサイルが迫っていることを知らせ、「ただちに避難を。これは訓練ではありません」と呼び掛ける内容。インターネットのソーシャルメディアなどは一時騒然となったが、州緊急対策当局がまもなく「ミサイルの脅威はない」とツイートした。住民の携帯電話には最初の警報から38分後に、誤報だったことを確認するメッセージが送られた。
 ハワイ州のイゲ知事はツイッターで、州の防衛、緊急対策当局者らに会って原因を究明し、再発を防止すると表明した。
 これに先立ち、州緊急対策当局の責任者が24時間体制の監視センターへ出向き、警報発信の経緯を確認。CNNにメールで「誤報だった」と伝えた。
 同州選出の議員らはツイッターで、再発防止策の必要性を強調した。
 米連邦捜査局(FBI)や国土安全保障省、緊急事態管理庁(FEMA)、連邦通信委員会(FCC)が状況を詳しく調べている。トランプ大統領とマティス国防長官も説明を受けたという。
 専門家によると、ミサイルが実際に発射された場合は人工衛星がただちに検知し、米戦略軍や太平洋軍が追跡して文民当局に情報を提供する。ハワイ州の緊急対策システム自体にこの能力はなく、軍の確認、分析が頼りとなる。


米国
ハワイ「ミサイル攻撃」と誤警報 誤ってボタン押す
毎日新聞 2018年1月14日
https://mainichi.jp/articles/20180114/k00/00e/030/128000c
 ロサンゼルス長野宏美】米ハワイ州で13日朝、弾道ミサイルの脅威が迫っているとして、避難を呼びかける警報が住民の携帯電話に誤送信された。その後、人為的ミスだと確認されたが、昨年、北朝鮮による弾道ミサイル発射実験が相次いだこともあり、一時緊張が走った。
 警報メッセージは午前8時7分、「ハワイに向けた弾道ミサイルの脅威。すぐに身を隠して。これは訓練ではない」という内容で送られた。同州の緊急事態管理局は約10分後にツイッターで「ハワイへのミサイルの脅威はない」と呼びかけ、住民の携帯電話にも約40分後に訂正のメッセージが送信された。イゲ州知事はテレビを通じ、「職員が間違ってボタンを押した」と謝罪し、再発防止を誓った。
 AP通信によると、警報を受けて、ホノルル中心部の高速道路では人々が車を路上に置いて避難するなど、パニックになった。
 トランプ大統領は滞在先の南部フロリダ州で誤送信に関する説明を受けたという。


「ハワイへ弾道ミサイル」誤って警報 住民一時パニック
朝日新聞 2018年1月14日
https://digital.asahi.com/articles/ASL1G1FJSL1FUHBI02B.html
 米ハワイで現地時間13日午前8時ごろ、「ハワイに向けて弾道ミサイルが発射された」という警報が流れ、一時騒然となった。州によると、職員が間違ってボタンを押したのが原因だったという。
 警報はハワイ州の住民のスマートフォンやテレビ、ラジオなどへ送られた。ツイッターには、「弾道ミサイルがハワイに向けて撃たれた。すぐに避難を。これは訓練ではない」という警報の写真つきの投稿が次々と寄せられた。
 ハワイは土曜日の朝だったが、米メディアによると、高速道路から降りようとする車で出口付近が渋滞したり、課外活動中の学校は児童を屋内に避難させたりと各地で混乱が広がった。
 ハワイ州当局は約30分後に「脅威はない」とツイートし、誤作動だったことを認めた。ただ、北朝鮮のミサイル問題がくすぶる最中の誤作動に、住民はパニックになり、ツイッターには「人生で最も恐ろしい瞬間だった」などといった投稿が広がった。
 同州選出のメイジー・ヒロノ上院議員はツイッターに「緊張が高まっているときに、住民への情報は正確でなくてはならない」などと書いた。
 その後会見したハワイ州のデービッド・イゲ州知事は、「勤務交代時にシステムをチェックしていた際、職員が間違えてボタンを押した。こういうことが二度と起きないようにしたい」と謝罪した。(サンフランシスコ=宮地ゆう)
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2018年01月13日のつぶやき




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2018年01月13日

2018年01月12日のつぶやき












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2018年01月12日

2018年01月11日のつぶやき








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2018年01月11日

新幹線で台車に亀裂発生11(JR西収益優先体質は変わらず)

 毎日新聞はJR西日本に取材し『「運行時間や車両数に余裕が少ないことが背景にある」と証言した。11日で亀裂発見から1カ月。JR西は再発防止策を進めるが、亀裂の原因解明や異常を見過ごした体質の改善など課題は多い』と報じました。
 さらに『JR西が管轄する新大阪−博多(644キロ)は最速2時間21分。現役社員は「余裕時分は数分程度だけ。ぎりぎりでやっている」と話す。乗客106人が犠牲になった福知山線脱線事故(2005年)でも、スピードアップのため余裕時分をゼロにしていたことが問題になった。新大阪以西は高架やトンネルが多くスピードが出せるため、余裕時分を短くしているとみられる。だが、社員は「5分でも遅れていたら取り戻せない。遅れを東海に引き継ぐのには心理的な負担がある」と説明する』としています。
 そして『JR西は問題を受けて4回の記者会見を開き、運転を続けた要因について「遅延に対する恐れはある」と、現場社員にかかる定時運行のプレッシャーを認め、異常なしと確認できない場合は、ためらわず停止させる方針を打ち出した。だが、来島達夫社長は会見で「止めるのは勇気がいる」とも述べ、ダイヤ優先主義からの脱却が容易でないことも浮き彫りになった』といいます。
 記事では、現場には「心理的不安」があり、「ダイヤ優先主義」からの脱却は容易でない、としていますが、JR西は現在も「収益優先主義」の体質があり、福知山線脱線事故の教訓は生かされていません。


新幹線台車亀裂
「余裕ないダイヤ、背景に」JR西の社員
毎日新聞 2018年1月11日
https://mainichi.jp/articles/20180111/k00/00m/040/145000c
11日で発見から1カ月 「5分の遅れ、取り戻せず…」
 東海道・山陽新幹線「のぞみ」の台車に亀裂が生じたまま運転が続けられた問題で、JR西日本の現役社員が毎日新聞の取材に応じ、「運行時間や車両数に余裕が少ないことが背景にある」と証言した。11日で亀裂発見から1カ月。JR西は再発防止策を進めるが、亀裂の原因解明や異常を見過ごした体質の改善など課題は多い。
新幹線の本数が多く遅れが出やすい時間帯は、標準の所要時間に「余裕時分」を上乗せしてダイヤを組む。JR東海によると、のぞみは東京−新大阪(552キロ)を最速2時間22分で走るが、昼間は10分程度の余裕を持たせている。
一方、JR西が管轄する新大阪−博多(644キロ)は最速2時間21分。現役社員は「余裕時分は数分程度だけ。ぎりぎりでやっている」と話す。乗客106人が犠牲になった福知山線脱線事故(2005年)でも、スピードアップのため余裕時分をゼロにしていたことが問題になった。
 新大阪以西は高架やトンネルが多くスピードが出せるため、余裕時分を短くしているとみられる。だが、社員は「5分でも遅れていたら取り戻せない。遅れを東海に引き継ぐのには心理的な負担がある」と説明する。
 車両数も大きな差がある。東海道と山陽にまたがって運行する列車は、新幹線を中心に運賃収入を稼ぐJR東海は133編成あるが、在来線の割合も高いJR西は40編成のみ。異常があった時の代替車両のやりくりに影響しやすい。社員は「対応の柔軟性に欠け、ダイヤの乱れが東海に比べて多い」と指摘する。
 今回の問題で、異常を受けて乗り込んだ車両保守担当者と、東京にいる指令員が運転停止の判断を互いに相手任せにしていた点が厳しく批判されている。
 JR西は問題を受けて4回の記者会見を開き、運転を続けた要因について「遅延に対する恐れはある」と、現場社員にかかる定時運行のプレッシャーを認め、異常なしと確認できない場合は、ためらわず停止させる方針を打ち出した。だが、来島達夫社長は会見で「止めるのは勇気がいる」とも述べ、ダイヤ優先主義からの脱却が容易でないことも浮き彫りになった。
 同社の再発防止策は「異常時は現場判断を最優先する価値観の徹底」など抽象的なものから、台車の異常を検知する設備の設置などハード対策まで計15項目。車内の異音などが複合する場合の対処ルール策定など6項目は既に実施したという。
 亀裂の原因調査は国の運輸安全委員会や鉄道総合技術研究所が続けており、結果次第でさらに対策が迫られる。亀裂は金属疲労で生じたとみられるが、検査で見逃していた場合、手法や周期の見直しが早急に必要になる。【根本毅】
東海道・山陽新幹線「のぞみ」の亀裂問題
 2017年12月11日、博多発東京行き「のぞみ34号」で、JR西日本の車掌らが30件の異音や異臭を確認したが、名古屋駅で点検するまで3時間以上運転を続けた。断面が「ロ」の字形の台車枠(鋼鉄製)は底面から両側面にかけて計約44センチの亀裂が生じ、上部約3センチしか残っていなかった。国の運輸安全委員会が新幹線初の重大インシデントと認定し、JR西の対応なども調査している。
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2018年01月02日

2018年01月01日のつぶやき




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2018年01月01日

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2017年12月30日

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2017年12月29日

新幹線で台車に亀裂発生10(技術的解決を放置)

台車の異常を検出するセンサーについて、『今回の車両は1世代前で、JR西日本の車掌らが振動を感じながら、台車の異常と明確には認識せず点検が遅れた。JR西は再発防止策として、N700Aと同様の機能を他の車両にも導入する方針だ』と述べ『亀裂が見つかった車両はN700Aの前に開発されたN700系。JR西、東海の両社はN700Aで採用した新型ブレーキなどの最新技術を搭載する改造を行ったが、振動検知システムは見送った。両社は「台車の構造が異なり検知システム搭載は難しかった」と説明している』と毎日新聞が報じました。
一方『JR西は再発防止策として、N700Aと同様の機能を他の車両にも導入する方針だ』ともしています。
そして『JR西はN700Aなら今回の台車の異常を検知できたかについて「今後の調査で把握していく。現時点では分からない」とし、検討する新たなセンサーの仕組みも具体的には明らかにしていない』としており、問題解決の具体策が不明です。

★文の順番を一部改訂しました

のぞみ車両
旧型、亀裂検知できず 新型はシステム搭載
毎日新聞2017年12月29日
https://mainichi.jp/articles/20171229/k00/00m/040/152000c
 東海道・山陽新幹線「のぞみ」の台車に亀裂が生じたまま運行させていた問題で、異常な振動を検知する最新型車両「N700A」であれば、早期に点検できた可能性の高いことが関係者への取材で判明した。今回の車両は1世代前で、JR西日本の車掌らが振動を感じながら、台車の異常と明確には認識せず点検が遅れた。JR西は再発防止策として、N700Aと同様の機能を他の車両にも導入する方針だ。
台車はまず亀裂が生じ、モーター動力を車輪に伝える部品「継ぎ手」がゆがんで、振動などが発生したとの見方が強まっている。
 新幹線を共同運行するJR西と東海は2013年にN700Aを投入。西は全83編成のうち11編成、東海は全133編成のうち38編成を占める。JR東海と車両メーカーが開発した台車振動検知システムが搭載され、各車両の台車の振動を常時監視。異常があれば運転台に表示され、運転士がブレーキを掛けることになっている。
 亀裂が見つかった車両はN700Aの前に開発されたN700系。JR西、東海の両社はN700Aで採用した新型ブレーキなどの最新技術を搭載する改造を行ったが、振動検知システムは見送った。両社は「台車の構造が異なり検知システム搭載は難しかった」と説明している。
 今回の問題についてJR西は27日、振動や異音などが計30件確認されながら、途中で乗り込んだ車両保守担当者と東京の指令員の間で認識のずれがあり、台車のある床下は点検しなかったとする調査結果を公表。「人の判断に頼る部分を減らす」として、台車の振動を検知できるセンサーの搭載に向けて検討を始めた。
 N700Aを知るJR関係者は「台車振動検知システムなら、振動の異常が把握できたはず」と話す。鉄道の異常検知システムに詳しい日本大の綱島均教授(鉄道工学)も「N700Aなら台車の異常を検知できた可能性が高い。感覚に頼ると今回のように判断があいまいになるので、センサーを利用する必要がある」と指摘する。
 JR西はN700Aなら今回の台車の異常を検知できたかについて「今後の調査で把握していく。現時点では分からない」とし、検討する新たなセンサーの仕組みも具体的には明らかにしていない。【根本毅】
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2017年12月28日のつぶやき










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新幹線で台車に亀裂発生9(JR西は車体検査体制を縮小していた)

JR西日本は2017年4月から博多総合車両所での検査体制を変更し、『交番検査をする「車両管理係」を20人削減し、448人の体制に』そして、『今回トラブルをおこした「N700系」新幹線に限り「30日、または走行距離3万キロ以内」としていた検査の間隔を、4月1日から「45日、または走行距離6万キロ以内」に変更』していたと、しんぶん赤旗が報じました。
検査体制変更に関連し、『「JR西日本は、今回人員削減を行った理由について検査周期を見直したことで、交番検査にかける時間を長くすることが可能になり、要員を見直した」と説明しました』としています。さらに、『要員削減を行う一方で、異音や煙の発生など不具合への迅速な対処(予兆管理)や異常時対応マニュアル整備の遅れ、JR東海との情報共有など対策が後回しになっていました。国鉄労働組合の佐々木隆一中央執行副委員長は「交番検査の間隔をのばして本当に大丈夫かという意見は現場から出ていた。利益を生まないところを削減するという企業体質が少なからず関係している」と指摘しています』と現場での声を同紙が紹介しています。
今回の「重大インシデント」発生は、運行現場と運転司所との「コミュニケーショントラブル」というヒューマンエラーとの指摘がありますが、それを発生させた背景にR西日本の「安全より収益優先」の企業体質があると見られます。
2005に乗客106人が死亡、562人が負傷した福知山線脱線事故時に指摘された、同社の収益優先の体質が現在も根深く残っている疑念が再燃します。


「のぞみ」台車亀裂のJR西
検査要員20人 今年4月削減
検査間隔も引き延ばす
しんぶん赤旗 2017年12月27日
http://www.jcp.or.jp/akahata/aik17/2017-12-27/2017122701_02_1.html
 博多発東京行きの新幹線「のぞみ34号」の台車に亀裂が見つかった問題で、車両を保有するJR西日本が、台車など車体の状態を博多総合車両所で検査する要員を今年4月から20人削減していたことが26日、本紙の調べで分かりました。同社は、要員削減にあわせて検査の間隔も引き延ばしており、安全に対する姿勢が問われています。
 要員を削減したのは、「交番検査」と呼ばれる定期検査です。同社によると交番検査では、台車を目視で点検します。今回亀裂が見つかった車両は、11月30日に同検査をしていました。
 関係者によると、同社は4月1日から交番検査をする「車両管理係」を20人削減し、448人の体制にしました。
 また同社は、今回トラブルをおこした「N700系」新幹線に限り「30日、または走行距離3万キロ以内」としていた検査の間隔を、4月1日から「45日、または走行距離6万キロ以内」に変更しました。
 JR西日本は、今回人員削減を行った理由について「検査周期を見直したことで、交番検査にかける時間を長くすることが可能になり、要員を見直した」と説明しました。
 要員削減を行う一方で、異音や煙の発生など不具合への迅速な対処(予兆管理)や異常時対応マニュアル整備の遅れ、JR東海との情報共有など対策が後回しになっていました。国鉄労働組合の佐々木隆一中央執行副委員長は「交番検査の間隔をのばして本当に大丈夫かという意見は現場から出ていた。利益を生まないところを削減するという企業体質が少なからず関係している」と指摘しています。(井上拓大)


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新幹線で台車に亀裂発生8(新幹線の安全優先は空文化)

JR西日本の判断ミスにより、約1000人の命が危機にさらされたとされますが、東海道新幹線内では3分間隔で対向列車とすれ違う場合もあり、もし脱線すると2000人余の乗客乗員の命が失われる可能性もありました。もちろん線路などのインフラも大破し、新幹線は長期間不通となります。
毎日新聞はJR西による記者会見の様子を報じています。すなわち『27日記者会見したJR西日本の来島達夫社長は「今後はためらいなく列車を止める」と言い切ったが、公表された調査結果からは、乗客約1000人の命を預かりながら、コミュニケーションを欠いて走り続けた危うい体質が浮かんだ』、そして『会見は約3時間に及んだ。乗客106人が犠牲になった福知山線脱線事故後、JR西は安全憲章として「判断に迷ったときは、最も安全と認められる行動をとらなければならない」と定めており、「守れなかった」との指摘が再三飛んだ。来島社長は「安全憲章を呼びかけるだけでなく、各職場で具体的な行動につなげたい」と答えるのが精いっぱいだった』としています。フェール・セーフは無視されています。、新幹線においては「安全優先」は空文化しています

のぞみ台車トラブル
台車亀裂 人任せ、危うい体質 保守と指令、判断せず
毎日新聞2017年12月28日
https://mainichi.jp/articles/20171228/ddm/041/040/158000c
「新大阪で床下(点検)をやろうか」−−。車両保守担当者の提案は指令員の耳に届かなかった。異常を抱えたまま3時間以上運行を続けた東海道・山陽新幹線「のぞみ」(16両編成)で何があったのか。27日記者会見したJR西日本の来島達夫社長は「今後はためらいなく列車を止める」と言い切ったが、公表された調査結果からは、乗客約1000人の命を預かりながら、コミュニケーションを欠いて走り続けた危うい体質が浮かんだ。 
 11日午後1時35分。異常事態は博多を出発した直後に始まっていた。台車の亀裂が判明する13号車デッキで「甲高い音」を聞いたのは客室乗務員(25)。だが、確認しにいった車掌長(56)は異常なしと判断する。小倉駅を出た同50分ごろから、7、8号車付近で車内販売員らが次々と「鉄を焼いたような臭い」などに気付く。同様の臭いは11号車でも確認された。
 広島駅到着前の午後2時半ごろ、報告を受けた指令員は保守担当者を乗せるよう指示。担当者3人の乗車は3駅先の岡山駅だったが、異変は広がっていた。福山−岡山駅間の15分間には13号車の乗客3人が臭いに加え「もやがかかっている」と申告。臭いは4、10号車にも及んでいた。
 保守担当者3人はそんな状況の中、乗り込んだ。13号車で「ビリビリ伝わる」振動や異音を感じ取り、「床下を点検したい」と打診。「走行に支障があるのか」。指令員(34)が問うと、保守担当者の一人(60)は「そこまでいかない。見ていないので現象が分からない」。曖昧とも取れる返事だが、指令員は支障なしと受け取った。
 この担当者はさらに「安全をとって新大阪で床下をやろうか」と提案したが、指令員は隣に座る指令長から報告を求められ耳から受話器を離したことで聞き逃していた。指令員が点検実施を調整してくれている−−。保守担当者は専門家なので危険なら伝えてくる−−。互いに思い込みを抱えたまま判断を人任せにし、のぞみは名古屋駅まで走り続けた。
 会見は約3時間に及んだ。乗客106人が犠牲になった福知山線脱線事故後、JR西は安全憲章として「判断に迷ったときは、最も安全と認められる行動をとらなければならない」と定めており、「守れなかった」との指摘が再三飛んだ。来島社長は「安全憲章を呼びかけるだけでなく、各職場で具体的な行動につなげたい」と答えるのが精いっぱいだった。【千脇康平、宇都宮裕一、根本毅】

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2017年12月28日

新幹線で台車に亀裂発生7(思いこみの連鎖)

現場と運転司の音声によるやりとりについて、NHKが記者会見から詳報しています。それによると
『【午後3時31分】
新神戸駅に向かう途中、保守担当の社員は「音が激しい」、「床下を点検したい」と指令員に伝達。指令員は「走行に支障はあるか」と尋ね、保守担当の社員は「そこまでは行かないと思う。見ていないので現象がわからない」と返答した。この時、指令員は「走行に支障はない」と判断した。保守担当の社員は、指令員に対して「安全をとって新大阪で床下をやろうか」と提案。しかしこの会話の際、指令員は別の指令員から状況の報告を求められて、耳から受話器を離してしまっていたため、保守担当社員の提案は聞けていなかったとしている。さらに、この時に指令員は、保守担当社員に対して「ちょっと待ってください」と伝えた。指令員は会話を待つために言ったが、別の保守担当社員は床下点検の準備をするため待つように言われたと認識していた。床下点検を提案した保守担当者の社員は、その後指令員から返答がないことから、不具合を確かめるために、特定のモーターを使わないようにする「モーター開放」の処置を依頼した

そして、
『【午後3時38分】これ以降、依頼を受けた指令員は「モーター開放」の実施を決め、JR東海の指令員に対しても「異音がするので13号車のモーター開放をする」と伝えたものの、運転を見合わせる協議は行わず。
【午後3時48分】新神戸駅に到着すると、保守担当の社員2人が車両の外に出て、13号車とホームの間を懐中電灯で照らし、目視による確認を実施。異常は感じなかったとしている。
【午後3時55分】新神戸駅を出発して以降、13号車でモーター開放をして音を確認した保守担当の社員は「音に変化がなく、台車回りではないか」と指令員に報告。指令員が「走行に支障はないか」聞いたところ、保守担当の社員は「走行に異常はないと言い切れない」、「音が変わらず通常と違う状態であることは間違いない」と回答。この際、指令員は「保守担当の社員は車両の専門家であり、本当に危険性があったり、点検が必要であったりすればはっきり言ってくる」と思い、走行に支障はないという認識を持ち続けていたとしている。さらに指令員は、JR東海の指令員に対して、保守担当の社員からモーター開放をしても変化はないことから、「異常なし」の報告があったと伝達。一方で保守担当の社員は、床下点検などについて「指令員が調整してくれている」と思っていたとしている
』としています。現場と司令員が共に「思いこみの連鎖」に陥っていたことがわかります。
今後の対策について、『JR西日本は、指令体制の強化策として、保守担当の経験がある車両に詳しい社員を今後指令所に配置するほか、社員間の連携の強化策として、来年2月をめどに映像を見ながら会話ができる新たなシステムを導入することを決めました。さらに今後複数の異常が確認された際の列車停止の判断基準を定め、台車の異常を検知する新たなシステムの開発も進めていくとしています』とNHKは続報しています。
「新幹線の安全神話」は、システムとして全体の安全を強調してきましたが、現場と運転を管理する「心理面」すなわち「人間の部分」が決定的に欠落していたことが露呈したと言えます。


新幹線亀裂問題「保守担当と司令員に認識のズレ」 対策強化へ
NHK 2017年12月28日
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20171228/k10011273761000.html?utm_int=news-social_contents_list-items_004
東海道・山陽新幹線の台車に亀裂が見つかった問題で、異常を確認したあとも運行を続けた背景に、列車にいた保守担当の社員と東京の指令員との間に認識のズレがあったとして、JR西日本は社員どうしが連携を図る新たなシステムを導入するなど対策の強化を決めました。
今月11日、東海道・山陽新幹線の台車に亀裂が見つかった問題で、走行中に異音や異臭を確認した保守担当の社員は点検が必要だと認識していましたが、この社員から電話で報告を受けた東京の指令員は走行に支障はないと判断していました。
JR西日本は脱線に至るおそれがあった今回の問題の背景に、社員どうしの認識のズレなどがあったとしています。
これを受けてJR西日本は、指令体制の強化策として、保守担当の経験がある車両に詳しい社員を今後指令所に配置するほか、社員間の連携の強化策として、来年2月をめどに映像を見ながら会話ができる新たなシステムを導入することを決めました。
さらに今後複数の異常が確認された際の列車停止の判断基準を定め、台車の異常を検知する新たなシステムの開発も進めていくとしています。
JR西日本の来島達夫社長は記者会見で「これまでの仕組みに問題がなかったか見直し、安全第一の価値観を徹底して、新幹線の安全性、信頼を取り戻していきたい」と述べました。


新幹線亀裂問題 運行停止までの詳細なやり取りは
NHK 2017年12月27日
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20171227/k10011273581000.html?utm_int=news_contents_news-main_006
JR西日本の調査でこれまでに明らかになった、博多発・東京行きの東海道・山陽新幹線「のぞみ34号」が運行停止に至った今月11日の経緯と、乗務員や保守担当者、東京の指令員のやり取りは以下のとおりです。
【午後1時33分】
「のぞみ34号」が3人の車掌と3人のパーサーの合わせて6人の乗務員で博多駅を出発。
【午後1時35分】
車掌の1人が13号車のデッキ付近で甲高い異音を感知。ほかの2人の車掌は通常と変わらない音だと感じたとしている。
【午後1時50分】
小倉駅を出発。車掌の1人とパーサーの2人が7号車と8号車付近で「焦げたにおい」や、「鉄を焼いたようなにおい」を感じたほか、別の車掌が引き続き13号車のデッキ付近で、甲高い異音を感知。
【午後2時18分】
車掌が東京の指令員に対し、7号車と8号車から異臭がしていることを報告。指令員からは乗客からの申告があるか、ほかに異常はないかを確認され、車掌は申告やほかの異常はないと伝える。その後も車掌3人は車内を点検し、11号車や8号車などで異臭を感じたとしている。この際、指令員は車両の保守担当の社員に岡山駅から乗車するよう指示。
【午後2時30分】
広島駅を出発。これ以降、13号車の異音や11号車の異臭がまだあるか車掌が確認に向かったものの、いずれも気にするほどでないと感じたとしている。
【午後2時59分】
福山駅を出発。パーサー2人が7号車と8号車からにおいを感じていたほか、車掌の1人は13号車と14号車の客室内で異音を確認し、これまでより大きく高い音になっていると感じたとしている。
さらに、広島駅から乗車した別の車掌は、10号車で焦げ臭いにおいを感じたほか、乗客からは13号車で異臭ともやがあると申告があった。この車掌が13号車を確認したところ、客室内全体がかすんでいいて、焦げ臭いにおいを感じた。別の車掌も13号車にもやがかかっていることや、異音が大きくなっていること、さらに振動を感じたとしている。その後、13号車のもやはなくなったのが確認された。
【午後3時15分】
岡山駅に到着する直前、車掌は指令員と連絡を取ったものの、もやに意識が集中し、異音が続いていることについては報告せず。
その後、岡山駅では指令員の指示を受けた保守担当の社員3人が乗車。13号車の洗面所付近で床下から、びりびりと伝わるような振動を確認した。さらに13号車にいたパーサーの1人は、客室内でうっすらかげるようなもやや、床下からドンドンとうるさく感じるくらい大きな異音を確認。
【午後3時31分】
新神戸駅に向かう途中、保守担当の社員は「音が激しい」、「床下を点検したい」と指令員に伝達。指令員は「走行に支障はあるか」と尋ね、保守担当の社員は「そこまでは行かないと思う。見ていないので現象がわからない」と返答した。この時、指令員は「走行に支障はない」と判断した。
保守担当の社員は、指令員に対して「安全をとって新大阪で床下をやろうか」と提案。しかしこの会話の際、指令員は別の指令員から状況の報告を求められて、耳から受話器を離してしまっていたため、保守担当社員の提案は聞けていなかったとしている。
さらに、この時に指令員は、保守担当社員に対して「ちょっと待ってください」と伝えた。指令員は会話を待つために言ったが、別の保守担当社員は床下点検の準備をするため待つように言われたと認識していた。
床下点検を提案した保守担当者の社員は、その後指令員から返答がないことから、不具合を確かめるために、特定のモーターを使わないようにする「モーター開放」の処置を依頼した。
【午後3時38分】
これ以降、依頼を受けた指令員は「モーター開放」の実施を決め、JR東海の指令員に対しても「異音がするので13号車のモーター開放をする」と伝えたものの、運転を見合わせる協議は行わず。
【午後3時48分】
新神戸駅に到着すると、保守担当の社員2人が車両の外に出て、13号車とホームの間を懐中電灯で照らし、目視による確認を実施。異常は感じなかったとしている。
【午後3時55分】
新神戸駅を出発して以降、13号車でモーター開放をして音を確認した保守担当の社員は「音に変化がなく、台車回りではないか」と指令員に報告。指令員が「走行に支障はないか」聞いたところ、保守担当の社員は「走行に異常はないと言い切れない」、「音が変わらず通常と違う状態であることは間違いない」と回答。
この際、指令員は「保守担当の社員は車両の専門家であり、本当に危険性があったり、点検が必要であったりすればはっきり言ってくる」と思い、走行に支障はないという認識を持ち続けていたとしている。さらに指令員は、JR東海の指令員に対して、保守担当の社員からモーター開放をしても変化はないことから、「異常なし」の報告があったと伝達。一方で保守担当の社員は、床下点検などについて「指令員が調整してくれている」と思っていたとしている。
【午後4時1分】
新大阪駅に到着。JR西日本の社員はJR東海の車掌に対し、13号車で異臭がしたことや、保守社員が点検したことを伝えたうえで、「走行に支障なく運転継続」と引き継いだ。


新幹線亀裂問題 JR西社長「システム全体に問題あった」
NHK 2017年12月27日
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20171227/k10011273471000.html?utm_int=detail_contents_news-related_001
東海道・山陽新幹線の台車に亀裂が見つかった問題で、走行中に複数の異常を確認していたにもかかわらず走行を続けたことについて、JR西日本の来島達夫社長らが、当時の詳しい状況を説明し、「現場だけでなく指令も含めた新幹線のシステム全体に問題があった」との認識を示しました。
今月11日博多から東京に向かっていた東海道・山陽新幹線の車両の台車に亀裂などが見つかった問題では、出発直後から乗務員らが異音や異臭を確認していたほか、保守担当の社員が点検したほうがいいと認識していたにもかかわらず走行を続けていたことが明らかになっています。
JR西日本は、27日の記者会見で、当時の詳しい状況を説明しました。
それによりますと、岡山駅から乗り込んだ保守担当の社員が、異音などを確認し、「床下を点検したい」などと、電話で東京の指令員に伝えましたが、「走行に支障はあるか」と聞かれたのに対し、「そこまでは行かない。見ていないので、現象がわからない」と答えたため、指令員は、走行に支障がないと判断したということです。
その後この指令員は、保守担当の社員が新大阪駅で床下の点検をするよう電話で提案してきた際、近くにいた別の指令員から報告を求められていて、受話器から耳から外していたため、提案の内容が聞こえていなかったということです。このため指令員は、本当に危険性があり、点検が必要ならば保守担当の社員がはっきり言ってくると思い続け、走行に支障は無いと考えていたということです。
さらに新大阪駅で行われたJR東海への引き継ぎでは、「異音などはあったが、走行に支障が無く運行継続」と伝えていたということです。
JR西日本は、今回明らかになった重大な課題として、保守担当の社員と指令員の間で認識のずれがあり、運行停止の判断基準もあいまいだったことに加え、JR東海と協議せず運行を引き継ぐなど責任をもって運行管理を引き継ぐ意識が不十分だったこと、それに保守担当の社員と指令員は、運行停止の判断を相互に依存している状況だったことを挙げています。
来島社長は、「現場だけでなく指令も含めた新幹線のシステム全体に問題があった。リスクがあるという前提で、原点に返り、組織全体でリスク管理を進め信頼回復に努めていきたい」と述べました。
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2017年12月27日のつぶやき










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新幹線で台車に亀裂発生6(現場と指令の無責任)

車内での異変は『今回の調査で岡山−新神戸駅間での床下からの振動などがあったと判明、異常は計30件となった。内訳は異臭12▽異音10▽もや5▽振動3件』と毎日新聞が報じ、さらに『車両保守担当者3人は車内で異音を聞き取り、うち1人が新大阪駅で列車を止め、台車がある床下を点検するよう東京の指令員に電話で提案した。しかし指令員は隣に座る指令長から経過報告を求められ、受話器を離していたという』としており、現場と東京の司令部門との連携が全くとれておらず、危機管理の基本がとれていなかったことが明らかとなりました。そして、『JR西は運行を続けた問題の背景として「新幹線への過度の信頼」を挙げ、来島社長は「『異常時には現場の判断が最優先する>』という価値観を改めて社内で共有すると話した』としていますが「後の祭り」d説得力はありません。
朝日新聞は『これまでJR西では音やにおいなど複合的なトラブルに対処するルールはなく、点検実施や運行停止の判断は他者任せにされていた』とし、異常発生時の対策がシステム化されておらず、責任の所在も曖昧でした。

新幹線台車亀裂
床下点検要請、指令員聞き逃す
毎日新聞 2017年12月27日
https://mainichi.jp/articles/20171228/k00/00m/040/072000c
「博多−新大阪駅間で生じた異常は計30件」明らかに
 東海道・山陽新幹線「のぞみ」の台車に亀裂が見つかった問題で、JR西日本は27日、岡山駅で乗り込んだ車両保守担当者が新大阪駅での床下点検を求めたが、東京の指令員が聞き逃していたと明らかにした。記者会見を開いた来島達夫社長らが聞き取り調査結果を明らかにし、「互いに相手が(点検実施を)判断すると思い込んでいた」と説明した。博多−新大阪駅間で生じた異常は計30件に上ることも判明。車両の状態が正確に伝わらず、約3時間も運転が続けられた。
 車両保守担当者3人は車内で異音を聞き取り、うち1人が新大阪駅で列車を止め、台車がある床下を点検するよう東京の指令員に電話で提案した。しかし指令員は隣に座る指令長から経過報告を求められ、受話器を離していたという。
 保守担当者は点検が実施されると認識し、「(運転に)支障があるところまではいかない」と聞いていた指令員は「専門家なら点検の必要性があれば明確に伝えてくる」と思い込んでいた。互いに判断を回避したまま、新大阪駅ではJR東海に「運行に支障はない」と引き継いでいた。
 車内では多数の異臭や異音、もやが確認されていたが、今回の調査で岡山−新神戸駅間での床下からの振動などがあったと判明、異常は計30件となった。内訳は異臭12▽異音10▽もや5▽振動3件。
 JR西は運行を続けた問題の背景として「新幹線への過度の信頼」を挙げ、来島社長は「『異常時には現場の判断が最優先する』という価値観を改めて社内で共有する」と話した。自らも含めた経営陣の責任を明確にし処分も検討するという。再発防止策として、今後は運行停止基準を明確にし、台車異常を検知するセンサーの導入も検討する。
 問題の車両は、今月11日の博多発東京行き「のぞみ34号」。中空の台車枠(鋼鉄製)の底部から両側面にかけて亀裂が生じ、上部が約3センチ残るだけの破断寸前だった。国の運輸安全委員会は新幹線初の重大インシデントとして、亀裂の原因や検査体制に加え、運転を続けた経緯についても調べている。【根本毅、千脇康平】


関係者全員、異常感じたまま運行 台車亀裂、JR西会見
朝日新聞 2017年12月27日
https://digital.asahi.com/articles/ASKDW6K89KDWPTIL020.html
 博多発東京行きの新幹線「のぞみ34号」(N700系、16両編成)の台車に亀裂が見つかった問題で、JR西日本は27日、来島(きじま)達夫社長らが会見を開き、車内に11人いた乗務員や保守担当ら関係者全員が音やにおいなどの異常に気づいたが、運行停止を決めることができる東京の指令員との間で認識のずれが生じ、走行を停止させる判断ができなかったことを明らかにした。
 JR西はこの日、多くの異常を感じながら運行し続けたことについて、関係者への聞き取り調査の結果をもとに経緯を説明。運行時に気づいたトラブルは計30件に上ったが、これまでJR西では音やにおいなど複合的なトラブルに対処するルールはなく、点検実施や運行停止の判断は他者任せにされていた。
 最初に異常が分かったのは、11日午後1時半に博多駅を出発した直後。車掌が13号車付近で感じた甲高い異音だった。その後も異音や異臭は断続的に続き、岡山駅で乗り込んだ保守担当が13号車の洗面所付近で床下からビリビリ伝わる振動を確認。車内販売員も天井と床下から「うるさく感じるくらい大きな音」を聞いた。
 しかし、互いに判断を譲り合い、運行を継続。指令員は「点検の必要があるなら保守担当が明確に伝えてくると認識していた」、保守担当は「指令員がどこで点検するか、調整してくれる」と受け止めていた。
 保守担当が指令員に電話で新大阪駅で床下の点検をするよう提案した際、指令員は別の指令員から状況報告を求められ、その間に受話器を耳から外していたため、内容を聞いていなかったという一幕も明らかになった。
 運行中には保守担当が亀裂が生じていた台車がトラブルの原因ではないかと指摘。保守担当は「判断できかねる」「通常と違う状態であることは間違いない」と主張したが、指令員は「運行に支障はない」と認識を変えなかった。
 新大阪駅で行われたJR西からJR東海の車掌への引き継ぎでは「支障はなく運行継続」と伝えられ、JR西とJR東海の指令員同士の協議も十分に行われていなかった。
 来島社長は「改めて深くおわび申し上げます」と陳謝したうえで、保守担当が異常を感じた後、「安全最優先になっていなかった。一刻も早く運行を止めるべきだった」と述べた。さらに「現場だけでなく、新幹線のシステム全体に問題があった。組織全体でリスク管理に取り組み、高速鉄道では重大な事態につながると一層意識して高い安全レベルを実現していく」と話した。

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